“十四五”全民医疗保障规划主要指标和预期目标解读

来源：中国医疗保险

作者：应亚珍 首都医科大学国家医疗保障研究院副院长

基于《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的目标任务，《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》）制定了影响大、代表性强的5大类15个指标，其中包括12个预期性指标和3个约束性指标。

一、参保覆盖类

采用了“基本医疗保险参保率（%）”指标。

基本医疗保险参保率是指参加基本医疗保险的人数占应参保总人数的比重。全民参保是社会基本医疗保险制度的基本要求，也是实现“全民覆盖”的基本内涵，更是为了让人民群众切实享受到我国经济社会发展红利，保障民生福祉。

“十四五”期间，基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。作为约束性指标，就是要确保参保覆盖面。“十三五”末，基本医疗保险参保率达到了95%，为“十四五”时期实现这一目标奠定了基础。加上“十四五”期间，随着国家医保信息平台的建成、法律法规健全，将更好地避免重复参保、漏保等问题，参保质量也将得到有效提升。但也要看到，随着我国城镇化推进，新就业形态劳动者人数不断增加，在缴费政策、组织征缴等方面也需要突破。 

二、基金安全类

采用了“基本医疗保险（含生育保险）基金收入”和“基本医疗保险（含生育保险）基金支出”指标。

（一）基本医疗保险基金收入包括职工基本医疗保险（简称职工医保）基金收入和城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）基金收入。

《规划》把基本医疗保险基金收入规模与经济发展水平更加适应作为预期性指标。职工医保基金收入来源于参保人用人单位和个人缴费。一方面，职工收入水平决定了缴费基数的高低，反过来，用人单位和个人缴费能力又制约着缴费水平。为此，应选择适合的费率，既能实现与经济社会相适应的保障水平，又以缴费主体能承受为制约条件。居民医保基金收入来自于财政补助和参保人缴费。各级财政财力状况和城乡居民筹资负担能力，决定了居民医保筹资水平。

当前，国家层面对职工医保规定了要做实缴费基数，并明确综合费率在8%左右，建立了与职工收入水平挂钩的动态增长机制。但由于各地参保人工资水平、年龄结构和医疗消费水平差异，统一费率不意味着筹资水平的一致，也并不一定能保证基金平衡。2020年职工医保人均筹资最高是最低的2倍多。

国家层面对居民医保也规定了最低筹资标准。但由于各地财政能力和居民收入水平以及医疗消费水平差异较大，发达地区人均筹资水平显著高于欠发达地区。2020年居民医保人均筹资最高是最低的4倍多。

“十四五”期间，一方面，要考虑经济增速预期放缓，企业盈利、居民增收、财政增收的难度都在加大，基金收入要适应经济发展新阶段要求，与各方承受能力相匹配。同时，要研究完善更加科学合理的筹资分担机制，使缴费基数更加规范，筹资负担更加均衡。通过区域间统筹调剂，实现医保筹资与经济社会发展的良性循环。

（二）基本医疗保险基金支出包括职工医保基金支出和居民医保基金支出。

《规划》同样提出，基本医疗保险基金支出规模要与经济发展水平、群众基本医疗需求相适应。医保基金管理原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”，基金支出规模受制于基金收入规模，也就是与经济发展水平相适应。

“十四五”期间，受人口老龄化、疾病谱变化、医疗技术发展等因素影响，群众基本医疗需求日益增长。医保履行战略购买职能，采用管用高效的支付机制，保障基金安全，提高基金使用效能，更好地满足群众基本医疗需求。

三、保障程度类

采用了“职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（%）”“城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（%）”“重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例（%）”“个人卫生支出占卫生总费用的比例（%）”等4个指标。

（一）职工和居民医保政策范围内住院费用基金支付比例是指医保基金支付金额占参保人住院发生的符合医保报销政策范围的费用的比例。所谓政策范围内费用，就是住院总费用中扣除医保目录外、起付线等费用后的部分。

保障基本、公平适度是医疗保障制度的基本原则，也是增进人民健康福祉的内在要求。同时，一方面考虑到“十四五”期间经济和财政财力增速放缓，人口老龄化进一步加剧，新冠疫情还存在诸多不确定性，对筹资缴费和基金支出带来“双重”冲击，基金运行面临严峻挑战；另一方面，医保领域药品、耗材带量采购常态化，支付方式改革持续提速，基金监管持续保持高压态势，为缓解基金压力创造了条件。此外，“十三五”时期的住院保障平均水平已经处于相对适宜水平。

为此，《规划》提出，职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例保持稳定。虽然，报销比例保持稳定，但“十四五”期间，医保目录将更加统一规范，集中带量采购药品耗材降价等政策效果叠加，同样的住院报销比，保障范围扩大、个人实际负担减轻，保障质量是提升的。另外，随着职工医保门诊共济保障机制的健全，门诊保障水平将有进一步提升。

“十四五”期间，要以公平适度为导向，对于住院保障水平已经较高的地区，应重点着力于门诊保障水平的提高；对于住院保障水平明显偏低的地区，要通过继续深化采购、支付等改革，强化基金监管，控制医药费用不合理增长，引导病人合理就医，确保基金安全，提高保障水平。

（二）重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例是指，重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、补充医疗保险报销后，在年度救助限额内按一定比例给予救助。

医疗保障制度体系以医疗救助为托底，保障困难群众基本医疗权益。《规划》提出，重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例维持在70%，保持“十三五”末水平。医疗保障“三重保障”制度在脱贫攻坚中发挥了重要作用，但因病返贫风险长期存在。“十四五”期间，需要持续关注重点救助人群，精准界定、识别救助对象，保持医疗救助政策稳定。同时，随着多层次医疗保障体系完善，慈善捐赠、医疗互助的发展，将调动更多力量为困难群众提供救助。

（三）个人卫生支出占卫生总费用的比例反映了个人医疗支出负担情况。

卫生总费用由政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出三部分构成。减轻群众就医负担、解除全体人民的疾病医疗后顾之忧是医疗保障制度的基本定位和医保改革的出发点、落脚点。

《规划》提出，到2025年，个人卫生支出占卫生总费用的比例为27%，略低于“十三五”时期末的占比。这一约束性指标，是对未来个人医疗支出负担情况的合理预判。“十三五”以来，群众健康服务需求更加多样化，卫生总费用持续增长，个人卫生支出占卫生总费用的比例呈下降趋势，但降幅趋缓。“十四五”期间，随着多层次医疗保障体系完善，基本医疗保险待遇保障水平提升、医疗救助资金规模扩大、商业健康保险迅速发展、医疗互助加快发展等，将有效对冲医疗费用增长，个人医疗支出负担稳中有降。

四、精细管理类

采用“实行按疾病诊断相关分组或按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例（%）”“公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例（%）”“公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例（%）”“药品集中带量采购品种（个）”和“高值医用耗材集中带量采购品种（类）”等5个指标。

（一）实行按疾病诊断相关分组或按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例是指按疾病诊断相关分组付费（CHS-DRG）、区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）的住院费用占全部住院费用的比重。

医保支付方式改革对我国医疗服务体系、医药产业发展的影响是深刻而长远的，对医、患、保三方内在的管理价值巨大。对医保医疗精细化管理、病人获得有效的医药服务和承担合理的医药费用发挥了“牛鼻子”作用。

《规划》明确到2025年，按疾病诊断相关分组或按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例达到70%。这一指标要求，是基于对支付方式改革趋势的客观预测。“十三五”末，按疾病诊断相关分组付费（CHS-DRG）国家试点、区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点共覆盖101个设区市，其中包括了北京、上海、天津、重庆四个直辖市，已覆盖了约36.5%的参保人口数，分别覆盖了43.6%的职工医保人口和34%的居民医保人口。同时，几乎所有省份都开展了省级试点。“十四五”期间，将完成试点经验总结推广工作，以按病种（组）付费为主的多元复合式医保支付方式改革将取得实质性进展，实现70%覆盖目标，对医保高质量发展，医药医保协同，人民群众受益是十分关键的环节。

（二）公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例和公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例决定了药品耗材集中带量采购规模，是开展集中带量采购的基础。

《规划》明确到2025年，公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品（不含中药饮片）金额占比、耗材金额占比分别达到90%和80%。

“十三五”末，公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占比已经达到75%左右。“十四五”期间，随着集中带量采购品种扩围、省级招采平台建设成效显现，公立医疗机构使用的所有药品（不含中药饮片）均可通过省级药品集中采购平台采购，带动高值医用耗材平台采购的提升。平台采购比例的上升，有利于全面规范采购行为，净化医药领域氛围，促进医药产业正当竞争、健康发展。最终使人民群众获得更有价值的医药服务并减轻就医经济负担。

（三）药品集中带量采购品种（个）和高值医用耗材集中带量采购品种（类）反映了集中带量采购的范围和规模。

集中带量采购是减轻群众医疗费用负担、提升用药质量、引导医药行业健康、助力公立医疗机构改革的重大举措。《规划》要求到2025年，各省（区、市）国家和省级药品集中带量采购品种达到500个以上，高值医用耗材集中带量采购品种达到5类以上。

“十三五”期间，集中带量采购工作稳步推进、成效初现，给群众带来实实在在的利益。同时，药品一致性评价提速为扩大带量采购范围奠定了基础，符合集中带量采购条件的药品品种越来越多。国家和地方双层运作，在国家集采的示范带动下，地方按照国家组织集中采购的基本规则，同步开展药品集中带量采购工作。

“十四五”期间，药品耗材集中带量采购进入常态化、制度化，全国统一规范的药品集中采购市场逐步建立，配套措施和保障措施更加完善，集采范围持续扩大，给群众带来更多获得感。

五、优化服务类

采用“住院费用跨省直接结算率（%）”“医疗保障政务服务事项线上可办率（%）”“医疗保障政务服务事项窗口可办率（%）”等3个指标。

（一）住院费用跨省直接结算率是指住院费用跨省直接结算人次数占跨省结算人次数的比重。

医疗费用跨省直接结算是解决流动人口医疗问题、促进人力资源流动、促进社会公平的重要举措。《规划》明确到2025年，住院费用跨省直接结算率达到70%以上。“十三五”期间，国家基本医疗保险异地就医结算系统上线，住院费用异地就医直接结算取得显著成效。“十四五”期间，随着医保信息化、标准化建设完成，住院费用跨省直接结算更加便捷，门诊医药费用跨省直接结算覆盖面也将显著扩大，可以更好满足群众就医需求，尤其是惠及流动人口和异地安置人员。

（二）医疗保障政务服务事项线上可办率是指医疗保障服务事项中，可以通过网上办理的事项数量占比。

医疗保障政务服务事项线上可办率体现了医保服务的智能化和便捷性。《规划》明确到2025年，医疗保障政务服务事项线上可办率达到80%。随着全国医保信息平台全面投入使用，医保电子凭证得到普遍应用，医保经办服务将更加智能、便捷、高效，参保、缴费、报销等常规服务均可在网上完成，节省群众等待时间，减少相关成本，体验更好。

（三）医疗保障政务服务事项窗口可办率强调了医保服务要对所有参保人公平、可及。

《规划》明确到2025年，医疗保障政务服务事项窗口可办率达到100%。作为约束性指标，要求所有的医疗保障政务服务事项均可在窗口办理，体现医保作为民生工程，在服务提供上的多样化、可选择。在网络化、智能化时代，同样考虑和适应多样化服务需求，尤其是老年人等特殊人群的医保政务服务需求。通过便捷优质的医保政务服务让人民群众获得感成色更足、幸福感更强。

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